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<オンライン登録フォーム 項目>

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■参加種別と参加費 [必須]
会員種別をお選び下さい。

正会員 3,000円
当学会資格保有者※1 1,500円
一般 2,000円※1
学生1※1 1,000円
学生2※1 500円

※会員種別
・※1:10月19日のみの参加となります。20日の参加はできません。
・正会員:メンタルケア学術学会へ正会員として規定の年会費を納める者
・当学会資格保有者:当学会認定資格合格者及びこころ検定合格者した者
・学生1:大学・短期大学・専門学校在学生
・学生2:中学生・高校生
・当学会資格保有者:
当学会認定資格合格者の方に限ります。参加申込時に資格認定証(または合格通知書)のコピーを本部事務局まで郵送、またはFAXにて お送りください。
 ・学生1・2:該当する学生の方に限ります。参加申込時に学生証のコピーを本部事務局まで郵送、または FAXにてお送りください。

■10月19日(土)  懇親会 定員50名 ※事前申込のみ受け付けています。事前申し込みのない当日参加は受け付けません。
懇親会に参加する 参加費 4,100円  参加しない

※参加申し込みをされる場合は参加費と共に懇親会費用4,100円を合算してお振込みください。当日のお支払いはできません。
■会員番号 [正会員のみ必須]
正会員は会員番号をご記入下さい。

■資格番号 [当学会資格保有者のみ必須]
資格番号をご記入下さい。

■学校名、学部、学科、学籍番号 [学生1・2のみ必須]
学校名、学部、学科、学籍・学生番号をご記入下さい。

学校名:
学部:
学科:
学籍・学生番号:
■ポスター発表 応募フォーム
※正会員のみご記入下さい。

「はい」もしくは「いいえ」にチェックを入れて下さい。


・ポスター・活動発表の支援にエントリーする ※ポスター・活動発表の支援にエントリー規定を必ず確認してください
はい いいえ

・ポスター発表を申込む ※学会誌編集規定及びポスター・活動発表ガイドラインを必ず確認してください
はい いいえ
■ポスター発表区分
<テーマ区分>
テーマ区分をお選び下さい。
実験 比較 発達 異常 認知 社会 人格 その他
<分野区分>
分野区分をお選び下さい。
臨床 教育 産業 スポーツ 学校 その他
■発表テーマと概要
400字以内でご記入下さい。

■活動発表 応募フォーム
※正会員のみご記入下さい。

「はい」もしくは「いいえ」にチェックを入れて下さい。

・ポスター・活動発表の支援にエントリーする ※ポスター・活動発表の支援にエントリー規定を必ず確認してください
はい いいえ

・活動発表を申込む ※学会誌編集規定及びポスター・活動発表ガイドラインを必ず確認してください
はい いいえ
■活動発表テーマと概要
400字以内でご記入下さい。



【参加者情報入力】 ※全ての項目にご記入下さい。
■氏名 [必須]
■ふりがな [必須]
■住所 [必須]

住所 
番地・マンション名 
■電話番号 [必須]
■メールアドレス ※PC用のメールアドレスのみ記入 [必須]
■メールアドレス(確認用) [必須]
■年齢 [必須]
■職業 [必須]
■業務 [必須]
■連絡事項

【個人情報の取扱について】
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